20 Ağustos 2008 Çarşamba

Bir demet link


Acil ilaçlar

FENOTİAZİNLER Klorpromazin
BENZODİAZEPİNLER Diazepam Midazolam
DİÜRETİK İLAÇLAR Furosemid




2. Fenotiazinler
a. Klorpromazin ( largactil amp 25mg/5 ml - 100 mg tb )

Haloperidol gibi akut konfüze hastalarda kullanılabilir. Belirgin sedatif etkileri nedeniyle anesteziklerin etkilerini güçlendirir. Hafif antikolinerjik etkisinden ötürü ektrapiramidal etkiler daha ılımlıdır. a-adrenerjik blokaj vazodilatasyon sonucu hipotansiyona neden olur. Santral ısı kontrol mekanizmaları etkilenir, titreme cevabı azalır. Nöroleptik malign sendrom bildirilmiştir.

Endikasyonları, dozaj ve uygulama

Premedikasyonda ve minör girişimlerde anksiyeteyi azaltmak için kullanılır. Litik kokteyli (20 ml distile su içinde 50 mg klorpromazin, 50 mg prometazin ve 100 mg petidin) oluşturan ilaçlardan biridir ve yavaş iv uygulama önerilir.

Psikiyatride, tedaviye yanıt vermeyen şiddetli kusmalarda, hıçkırıkta, dayanılmayan ağrılarda narkotiklerle birlikte kullanılır.

Klorpromazin oral, im ve iv kullanılır. Ağızdan uygulamada etkisi ortalama 3 saatte başlar. Ajitasyon tedavisinde 25 mg im / iv kullanılması önerirlir.

Önlemler

Klorpromazin; sedatif, hipnotik ve anesteziklerle ve kan basıncını düşüren ilaçlarla birlikte kullanılırken dikkatli olunmalı. Alfa adrenoseptör blok gücü sırasıyla droperidol, triflupromazin, klorpromazin, flufenazin ve haloperidol, klozapin ve pimozit şeklindedir. Şoktaki hastalarda kullanımı tehlikelidir. Karaciğer hastalığında, lökopeni ya da kemik iliği depresyonu eğilimi olanlarda yüksek dozlar ve uzun süreli kullanılmamalıdır.

Ayaktan gelen hastalarda postural hipotansiyon ya da baş dönmesi olabileceğinden herhangi bir araç kullanmaması önerilmelidir. Tek başına kullanıldığında yüksek dozlar daha iyi tolere edilmektedir. Eğer diğer depresanlarla birlikte kullanıma bağlı dolaşım kollapsı oluşursa semptomatik tedavi yapılmalıdır.



1.BENZODİAZEPİNLER

Benzodiazepinler (BDZ), nöral transmisyonda inhibitör rol oynayan GABA etkilerini arttırırlar. MSS’de yaygın olarak bulunan nöronlardan snaptik aralığa GABA serbestleştiğinde, postsnaptik membranda glikoprotein yapısında sinaptik geçişi inhibe eden reseptörlerin aktive olmasıyla ve reseptör proteinindeki konformasyonel değişiklik sonucu Cl iyonlarına karşı geçirgenlik ve postsnaptik hücrelere iyon girişinin artmasına, hücrelerin hiperpolarizasyonuna ve eksitatör sitimuluslara karşı daha az reaksiyon verilmesine neden olurlar. GABA-erjik snaptik fonksiyonun depresyonu ise hipereksitasyon, konvülsiyon ve ölümle sonuçlanır.

Farmokokinetik

Tüm BDZ’ler lipofiliktirler, bolus iv dozu takiben hızla kan beyin bariyerini geçerler. Diazepam ve midazolam gibi daha fazla lipofilik olanlar, lorazepam, ve klordiazepoksit gibi daha az lipofilik olanlardan daha hızlı etki ederler. Sedasyon ve anksiyoliz çabuk başlarsa da, hipnotik etki diğer iv indüksiyon ajanlarından farklı olarak bir kol-beyin dolaşım süresi içinde olmaz. Beyinde ve beyin omurilik sıvısında (BOS) birikme gözlenmez, plazma ve BOS’deki yarılanma ömrü aynıdır, tekrar dağılım (redistrübisyon) ve hepatik metabolizma BOS’den eliminasyonu etkiler. Etki süresi grup üyeleri arasında farklıdır; diazepamın uyku oluşturma etkisi hızla sonlandığı halde yarılanma ömrü 20-60 saattir.

Bütün BDZ’ler plazma albuminine ortalama %40 oranında bağlanır. Renal ve hepatik hastalığı olanlarda, malnütrisyonda, hipoalbüminemide ilacın serbest fraksiyonu artacağından klinik etki artar bu nedenle bu durumlarda ilaç dozunun azaltılması gerekir.

İntravenöz uygulamayı takiben önce damardan zengin beyin, karaciğer, böbrekler ve kalbe (santral kompartmana), daha sonra kas ve yağ dokusuna (periferik kompartmana) dağılır. Eliminasyon hepatik biyotransformasyona bağlıdır. Gastrointestinal yolla ve safra ile atılım sonucu, ince barsaklardan tekrar emilerek, ilk enjeksiyondan 4-6 saat sonra ikinci bir pik etki oluşur ve tekrar sedasyon gelişebilir. Hepatik biyotransfomasyon iki fazda oluşur. Oksidasyon (Faz I) endoplazmik retikulumda P-450 ile, glukronid konjugasyon (Faz II) sitoplazmada gerçekleşir. Faz I reaksiyonları; yaş, karaciğer hastalığı ve ilaçlardan (simetidin, östrojen) etkilenir.

Midazolam gibi yüksek ekstraksiyon hızı olanlar hepatik kan akımı değişikliklerinden daha çok etkilenirler. Metabolitlerin hipnotik aktivitesi olması, desmetildiazepam da olduğu gibi uzun süren tedavilerde önemlidir. Birikim ve yavaş eliminasyon yaşlılarda uzun süren sersemliğe sebep olur. Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını bozmazlar, tek doz BDZ enzim indüksiyonu yapmaz.

Farmakodinamik

Benzodiazepinler MSS’de; serebral kortekste çok yoğun olup, daha az limbik yapı, serebellar korteks, talamus ve hipotalamusta, en az da beyin sapı ve spinal korddaki reseptör bölgelerini etkilerler. Beyaz cevher ise BDZ bağlanma bölgesi içermez. BDZ’ler GABA salgılayan internöronların inhibitör etkisini potansiyalize ederler. İyon kanallarında protein kompleksi şeklinde bulunan GABA reseptörlerinden GABA-A alt tipi BDZ, alkol ve barbütüratlar için bağlanma bölgeleri içerir. GABA-A reseptörleriyle birleşen klor kanalları 5 alt birimden ibarettir. BDZ reseptörleri muhtemelen alfa alt birimde yer alır. Üç BDZ reseptörü belirlenmiştir; BDZ-1 sedatif-hipnotik, BDZ-2 antikonvulsan ve BDZ-3 ise GABA-A klor kanal kompleksiyle ilgisi yoktur, beyinde daha periferde yer alırlar ve sedatif etkisi yoktur. Santral BDZ reseptörlerinde agonist etki direkt olarak klor kanallarını etkilemez, GABA’ya cevabı arttırır. Bu da BDZ’lerin yüksek terapötik indeksini açıklar, aktiviteleri GABA’nın maksimum cevabıyla sınırlıdır. GABA-BDZ reseptör kompleksine bağlanabilen BDZ olmayan barbitüratlar, zolpidem ve zopiclone gibi birçok başka sedatif ilaç bilinmektedir; .

Nörolojik etkileri

Merkezi sinir sisteminde doz bağımlı depresyon yapar, seçilen doza ve preperata bağlı olarak günlük sedasyondan, genel anesteziye kadar farklı etki oluştururlar.
BDZ’ler düşük dozlarda, anksiyolitik ve antikonvülsandır.
Plazma konsatrasyonu arttıkca sedatif ve amneik etki oluşur.
Uzun kullanımdan sonra tolerans gelişir, alkol ile çapraz tolerans vardır.
Aminofilin antagonist etki gösterir.
İntravenöz verildiklerinde anterograt amnezi yaparlar; 10 mg diazepam ya da 5 mg midazolam kısa fakat, çok yoğun amnezi oluştururlar, lorazepamın amnestik etkisi daha geç sonlanır. Amnestik etki hoş olmayan girişimlerin hatırlanmasını önlediğinden önemli olup, en belirgin midazolamla gözlenir. Oral ve im uygulamalarda amnezi belirgin değildir.

Tüm BDZ’ler antikonvulsan etkiye sahiptirler, farklılık ilacın farklı BDZ reseptörlerine afinitesine bağlıdır.

Hipnotik etki, en çok gece uykusuzluklarının tedavisinde klinik olarak kullanılır, etkili dozlarda REM uyku dönemini kısaltır ve yavaş dalga uyku dönemini uzatır. Uzun kullanımda tolerans ve bağımlılık söz konusudur.

Anestezi indüksiyonu; diazepam, midazolam ve flunitrazepam anestezi indüksiyonunda kullanılırlar, kardiovasküler stabilite sağlamaları avantajsa da, etkilerinin geç başlaması ve uzun sürmesi dezavantajdır.

Kardiovasküler sistem

Kardiyovasküler sistemde (KVS) depresyon oluşturmaz, ancak sistemik vasküler resistansda düşme ve periferik vazodilatasyon sonucu kardiak debide hafif düşme olur. Postural hipotansiyon gelişebilir. Oksijen ihtiyacı düşerken, koroner kan akımı azalır, hafif bir vazodilatatör etki görülebilir. Anksiyolitik ve amnezik özellikleri nedeniyle kardioversiyon da sedasyon için kullanılır

Solunum sistemi

Normal terapötik dozlarda oral kullanımda solunum depresyonu yapmaz, ancak yaşlılarda uyku sırasında hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. İntravenöz uygulamada opioid eklenmesi, enjeksiyon hızı, hastanın fizik durumu gibi nedenler solunum depresyonunu geliştirebilir. Tidal volümdeki hafif düşme, solunum hızı artırılarak kompanze edilir, karbondiokside cevap ihmal edilecek kadar az değişir. Midazolamla iv sedasyon sırasında hastaların oksijen desteğine ve yakın gözleme ihtiyaçları olabilir.

a) Diazepam

Kimyasal yapısı: 7-chloro- 1,3 dihydro-1 methyl-5-phenyl 2H-1,4 benzodiazepin-2-one

Renksiz, kristal bazdır, suda çözülmez, lipid veya organik çözücülerde erir, mol ağırlığı 285 dir, plazma proteinlerine % 98 bağlanır. Diazepamın 5 mg/ml ampulleri pH’sı 6.4-6.9 arasında değişen visköz bir sıvı içinde bulunur. İntravenöz enjeksiyon sıklıkla 7-10 gün içinde enjeksiyon yerinde tromboflebite neden olur. Desmetildiazepam ve oksizepam metabolitlerinin hipnotik etkisi vardır. Hatta desmetildiazepamın etkisi diazepamdan daha uzundur ve birikir.

Sedatif, hipnotik özellikleri yanısıra antikonvülzan ve kas gevşetici etkisi önemlidir. Solunum depresyonu yapmaksızın sorunsuz indüksiyon sağlar, ancak enjeksiyonu ağrılıdır. İntravenöz kullanımda doza bağlı anterograt amnezi yapar. Plasentadan geçer.

Yan etkileri

Uyuşukluk, yorgunluk ve sarhoşluk hissi, bazen görme bozukluğu, baş ağrısı, konuşma bozukluğu, bellek bozukluğu ve agresif davranış şekli oluşturabilir. Fizyolojik bağımlılık, yoksunluk sendromu yapar.

İndüksiyon için 0.3 mg/kg önerilmektedir.10 mg/ 2 ml lik ampülleri vardır.


b) Midazolam (Dormicum, Hypnovel, Versed 5 mg/ml, 5 mg/5 ml, 15 mg/3 ml, 50 mg/10 ml )

İmidazol halkası içeren imidazo benzodiazepin türevidir. 1976’da Fryer ve Walser tarafından sentezlenmiştir.

Kimyasal yapısı:

8-chloro-6(2-fluorophenyl)-1-methyl-4H-imidazo(1,5-a) (1,4) benzodiazepin hidroklorid.

Suda çözülür, tuz halinde hazırlanmıştır, etkisi kısadır. Suda çözülür olmasına rağmen, çözünürlüğü pH’ya bağlıdır. Plazma pH’sında diazepam halkası kapalı olup lipidde çözünürlük artar. Asit pH’da (4) halka açık olup suda çözünürlük bozulur. Asidik solüsyonlarla karıştırılmamalıdır.

Çeşitli solüsyonlar (serum fizyolojik, dekstroz, Ringer laktat) karıştırışabilir. İntravenöz veya infüzyon şeklinde uygulamalarda 1 mg / ml olacak şekilde sulandırılarak hazırlanmalıdır.

Farmokokinetik

Diazepamın yüksek lipid çözülürlüğü, midazolamda serbest fraksiyon artışıyla kompanze olmuştur. Bu iki ilacın benzer dağılım volümü ve etki başlangıcını açıklar. Başlangıç redistrübisyonu (T1/2 a) midazolamda kısa olup hızlı derlenmeyi sağlar.
Kan-beyin bariyerini hızla geçerek 30-100 sn içinde etkisi başlar, 3 dk içinde maksimum etkiye ulaşır. İntramüsküler uygulandığında ilk etki 5 dk’da, maksimum etki 20-30 dk’da oluşur.
Diazepamdan 10 defa hızlı klirense sahip olduğundan, eliminasyon yarı ömrü de belirgin olarak kısadır (1.5-3 saat).
Hepatik biyotransformasyonla yıkılır, metaboliti a-hidroksimidazolamın yarı ömrü 1 saattir, glukronik asitle hızla konjuge olur. İdrarla 24 saat içinde a-hidroksimidazolam olarak atılır. Diğer iki metaboliti idrarla çok az atılır. Plazma klirensi 5.8-9.0 ml/dk/kg dır. Eliminasyon yarı ömrü 2-2.4 saat olup yaşlı ve obezlerde uzar.

Klinik özellikler

Sedatif-hipnotik, anksiyolitik ve antikonvülzan özelliklere sahiptir.
Anterograt amnezi yapar, kas gevşetici etkisi vardır.
Histamin salıverilmesine yol açmaz, venöz irritasyon yapmaz, im enjeksiyonu ağrılı değildir.
Hafif solunum depresyonu oluşturabilir.
0.075 mg/kg iv dozu CO2 cevap eğrisinde hafif depresyon yapar. Periferik dirençte ve kan basıncında hafif düşme yapar.
Plasental bariyeri çok az geçer, gebelerde kullanılabilir. Teratojenik veya karsinojenik etkisi bildirilmemiştir.
Kafa içi basıncını düşürür.


Klinik Kullanımı

Sedasyon

Premedikasyonda 0.07-0.08 mg/kg kullanılır. Endoskopi sırasında bilinçli sedasyon için iv 0.07-0.1 mg/kg önerilir. Yoğun bakımda 0.03-0.2 mg/kg/st devamlı infüzyon şeklinde verilir.

Anestezi indüksiyonu

İndüksiyonda geniş kişisel doz aralığı vardır, özellikle yaş ve birlikte kullanılan ilaçlar kesin doz önerilmesini zorlaştırır. Midazolamın 0.2-0.3 mg/kg dozlarıyla indüksiyon 4-5 mg/kg tiyopentalden daha yavaştır. Premedikasyonda veya indüksiyon başlangıcında genellikle opioid kullanılması tavsiye edilir, bunu takiben gittikçe artan dozlar hasta izlenerek verilir, emirlere cevap verememe indüksiyon sonu olarak kabul edilmelidir. Kirpik refleksi takibi daha büyük doz kullanımına yol açar, yine de endotrakeal entübasyondan önce kontrol edilmelidir.. 0.5 mg/kg’dan daha fazla iv bolus doz tavsiye edilmez, yaşlı ve yüksek riskli olgularda total doz 2-3 mg’ı geçmemelidir. Laringoskopiye kardiovasküler cevabı azaltır. Benzodiazepinlerin diğer indüksiyon ajanlarında olduğu gibi derin biliçsizlik oluşturmama özellikleri kısa girişimlerde tek başına kullanımlarını kısıtlar, benzodiazepinler eğer ağrılı uyaran oluşacaksa bir opioidle ,nitrozoksit veya inhalasyon anesteziği ile kombine edilmelidir.

Anestezi idamesi

Tekrarlanan bolus doz uygulaması kısa işlemler için uygulanabilirse de, infüzyon teknikleri tercih edilmelidir. Hedef plazma düzeyi 300 ng/ml olacak şekilde infüzyon hızı; 0.25 mg/kg bolus enjeksiyonu takiben, 0.165 mg/kg/st ilk 15 dk, 0.125 mg/kg idame olarak ayarlanır. Kişisel farklılıklar veya cerrahi uyaranın şiddeti nedeniyle ihtiyaç belirdiğinde ilave olarak 2.5-5 mg bolus doz geçici olarak hipnotik derinliği arttırır.

Midazolam opioid veya ketamin ile kombine edilmelidir, rejyonal anestezi sırasında tek başına kullanılabilir. Midazolam anestezisinden iyileşme kısmen kullanılan doza kısmen de veriliş süresine bağlıdır. Plazma konsantrasyonu 200 ng/ml olduğunda hasta uyarılabilir, uyanık olması için plazma konsantrasyonunun 75 ng/ml olması gerekir. Uzun süre infüze edildiğinde en önemli dezavantajı derlenmenin uzamasıdır. Cerrahi sonuna doğru dozun azaltılması veya flumazenil kullanılması çözüm olabilir. Midazolam, opioid ve nitroz oksitle kombine edilerek 0.1 mg/kg dozda uygulandığında malign hipertermi şüpheli hastaların major cerrahisinde başarıyla kullanılabilir. Rejyonel anestezi sırasında titre edilen bolus dozu takiben 0.05-0.2 mg/kg/st infüzyon verilebilir, beraberinde oksijen verilmelidir.



DİÜRETİK İLAÇLAR

- İdrar hacmini, daha doğrusu idrar itrah hızını artıran ilaçlara diüretik ilaçlar adı verilir.
- Bu ilaçlar böbreklerde nefronları ve toplayıcı tübülleri etkilemek suretiyle su reabsorbsiyonunu azaltarak, çıkarılan idrarın hacmini artırırlar.
- Çoğu primer olarak sodyum iyonunun, böbrek tübüllerinde reabsorbsiyonunu azaltırlar.
- Diüretiklerin bu etkisine natriüretik etki denir.
- Sonuç olarak, net sodyum ve net su itrahını artırırlar.
- Esas olarak vücuttan sodyum iyonunun atılmasını artırmak için kullanılmaktadır.
- Son amaç, eğer varsa, ödemi ortadan kaldırmaktır.

- Proksimal tübüllerde, sodyum ve suyun %60-70'i reabsorbe edilir.
- Proksimal tübüllerde potasyum reabsorbsiyonu aktif bir proçestir ve potasyum burada tama yakın bir şekilde reabsorbe edilir.
- İdrar içindeki glukozun ve amino asidlerin tümü ile fosfatın büyük kısmıda buradan aktif transportla reabsorbsiyona uğrar.

- Henle kıvrımının inen (ince) kolundan sadece pasif su reabsorbsiyonu olur.
- Henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmında, lümenden peritübüler aralığa doğru sodyum/potasyum/2-klorür kotransportu olur.
- Sayılan dört iyon aktif transportla reabsorbsiyona uğrarlar.
- Distal tübüller, sodyum reabsorbsiyon kapasitesi çok düşük olan bir nefron bölümüdür.
- Burada sodyum özel kanallar aracılığı ile absorbe olur.

- Diüretik ilaçların nefronun proksimalinde sodyum reabsorbsiyonunu azaltmaları, toplayıcı tübüllere gelen sıvıda sodyum konsantrasyonunu artırır;
- Sonuçta bu kısımdan sodyum reabsorbsiyonu ve bu buna karşılık potasyum kaybı artar.
- Bu olay diüretik ilaçların hipokalemi yapmalarının temelini oluşturur.


DİÜRETİKLERİN ETKİ YERLERİ

Diüretik ilaçlar etki yerlerine göre şöyle sınıflandırılabilirler:

1) Primer etkileri proksimal tübül üzerine olanlar: Karbonik anhidraz inhibitörleri, osmotik etkili diüretikler, ksantin türevleri.
2) Primer etkileri Henle kıvrımı üzerine olanlar (kıvrım diüretikleri): Furosemid, bumetanid, etakrinik asid, civalı diüretikler.
- Bunlar en güçlü diüretiklerdir.
3) Primer etkileri distal tübül üzerine olanlar: Tiazid grubu diüretikler ve tiazid-benzeri diüretikler (Klortalidon, klopamid, mefrusid, metazalon)'dur.
4) Primer etkileri kortikal toplayıcı tübüller üzerine olanlar: Aldosteron antagonistleri (sprinolakton ve kanrenon), triamteren ve amilorid'dir.
- Bunlara potasyum tutucu diüretikler adı verilir.


DİÜRETİKLERİN SINIFLANDIRILMASI

1) Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
2) Tiazid Grubu Diüretikler
3) Kıvrım Diüretikleri
4) Potasyum Tutucu Diüretikler
5) Osmotik Diüretikler
________________________________

3 Kıvrım Diüretikleri

FUROSEMİD (Lasix 20 Mg/2 Ml Amp, Desal 20mg/2 Ml Amp, Furomid 20 Mg Amp)

- Bir organik asiddir.
- Kıvrım diüretikleri içinde aşağıdaki üstünlükleri nedeniyle fazla tercih edilen güçlü bir diüretiktir.

1) Doz-cevap eğrisi fazla dik değildir ve kademeli bir diüretik cevap elde edilmesine olanak verir
2) İ.V. veriliş için daha elverişlidir.
3) Daha az ototoksiktir (iç kulak üzerinde).
4) Gerek oral ve gerekse i.v. verilişte daha az gastrointestinal yan tesir yapar.
5) Alkaloz yapma eğilimi daha azdır.

- Primer etki yeri, Henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmıdır; orada sodyum/potasyum/2-klorür kotransportunu güçlü bir şekilde inhibe eder.
- Diürez oluşmasında furosemidin böbrekte hemodinamik değişikliklere neden olmasının ufak ölçüde de olsa katkısı vardır.
- Böbrek damarlarında vazodilatasyon yapar; bu etki, böbrekte PGE2 sentezini artırmasına bağlıdır.
- İndometasin ve aspirin furosemidin diüretik ve natriüretik etkinliğini azaltırlar.
- Fraksiyonel sodyum itrahını %40'a kadar çıkartabilir.
- Potasyum kaybınıda artırır.

- Belirgin derecede hipovolemi (hacim deplesyonu), dehidratasyon, hiponatremi, hipokalemi ve hipokloremik alkaloz yapabilir.
- Hipovolemi nedeniyle renin-anjiotensin-aldosteron sistemini indirekt olarak aktive eder.
- Furosemid ve benzeri ilaçlar, kalsiyum reabsorbsiyonunu inhibe ederek kalsiyum itrahını belirgin şekilde artırırlar; bu nedenle hiperkalseminin tedavisi için yararlı olabilirler.
- Akut sol kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılabilir.
- Tiazidler gibi antihipertansif etki yapar.
- Başlangıçta esas olarak hipovolemiye ve daha ileri dönemde damar yataklarında gelişen vazodilatasyona bağlıdır.

Farmakokinetik Özellikleri

- Furosemid mide-barsak kanalından yaklaşık %65 oranında absorbe edilir.
- Plazmada %96-98 oranında proteinlere bağlı olarak bulunur.
- Yarısı, değişmeden böbreklerden tübüler salgılanma suretiyle itrah edilir; diüretik etkiden bu fraksiyonun sorumlu olduğu sanılmaktadır.
- Diğer yarısı, karaciğerde metabolize edilerek inaktive edilir.
- Etki i.v. 30 dakikada doruğa çıkar İ.V. verilen furosemidin plazmada yarılanma ömrü 50-60 dakika arasında bulunmuştur.

Kullanılış

- Ağız yolundan, önce tek doz halinde 20-40 mg dozunda verilir.
- Alınan cevaba göre, doz 6-8 saat'lik aralarla artırılır.
- Ödemli hastalarda günlük furosemid dozu, her gün yerine, gün aşırı veya haftada 2-4 gün peşpeşe ve haftanın kalan günlerinde ilacı kesmek suretiyle intermitent bir şekilde uygulanabilir.
- Akut akciğer ödemi veya akut böbrek yetmezliği gibi acil durumlarda i.v. yoldan kullanılır; gerekirse i.m. olarak da verilebilir.

Yan Tesirleri

- Hiponatremi, hipokalemi, hipokloremik alkaloz ve hipotansiyon yapabilir.
- Hiperürisemi, hiperglisemi ve reversibl sağırlık yapabilir.
- Birlikte ototoksik antibiyotikler de kullanılırsa furosemidin bu etkisi daha sık ortaya çıkar.
- Gut ve diyabet olgularında kontrendike dir.
- Sirozlu hastalarda kıvrım diüretikleri hepatik ensefalopati oluşmasını kolaylaştırırlar.

18 Ağustos 2008 Pazartesi

Akut dispneli hastaya yaklaşım

Giriş
Soluk alma normal kişilerde bilinçli çaba veya rahatsızlık olmaksızın olan otomatik bir fonksiyondur.
Dispne subjektif olarak nefes alamama duyusunun hem algılanması hem de o duyuya ait bir reaksiyondur. Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlık dispnenin semptomlarını tanımlamada, hasta tarafından kullanılan bazı terimlerdir. Dispnenin patofizyolojisi karışıktır ve iyi anlaşılamamıştır. Kandaki PaO2 ve PaCO2’nın normal kontrolü solunumu kontrol eden sistemlerin fonksiyonlarına ve bu komponentlerin bütünlüğüne bağlıdır. Medulla oblangatadaki solunnum kontrol merkezi esas olarak solunumun otomatik kontrolünden sorumludur. Santral kemoreseptörler (medullaya yakın yerleşmiş) primer olarak PaCO2’na yanıt verir. PaCO2’ndaki bir artış solunum hızında artışla sonuçlanır. Periferal kemoreseptörler (karotid cisimlerde ve aortik arkta yerleşmiş) esas olarak PaO2’daki düşme tarafından stimüle edilir. Preferal sensoryal reseptörler göğüs duvarında, havayollarında akciğerlerde ve diafragmada bulunur. Solunum kasları solunum sisteminin effektörlerini oluşturur. Özetle normal solunum işinin kontrolünde pek çok yer bulunur. Bütün bu yerler normal bir şekilde cevap verdiği zaman solunum rahat, senkron, kolayca ve bilinçsizce yapılan bir iştir. Herhangibir imbalans dispne olarak algılanır.
Acil bölüme dispne şikayeti ile başvuran hastaların yaklaşık 2/3’ü kardiyak veya pulmoner bir rahatsızlığa sahiptir. Acil hekim genellikle bunları hikaye, fizik muayene temelinde nadir olarak ta yardımcı testlerle ayırabilir.

Hastane Öncesi Bakım
Hikaye
1. Nefes darlığının süresi nedir? Birkaç gün içinde dereceli olarak arttı mı yoksa animi başladı?
2. Göğüs ağrısı gibi eşlik eden herhangi bir semptom var mı?
3. Teofilin, diüretik, nitrogliserin gibi aldığı herhangi bir ilaç var mı?
4. Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta yatan akciğer hastalığı gibi bilinen veya şüpheli bir neden var mı?
5. En önemlisi, geçmişte benzer bir problem hikayesi (astım, anfizem, konjestif kalp yetmezliği (KKY) gibi) var mı?

Fiziksel Muayene
1. Genel Muayene: Vital bulgular, genel görünüm ve mental durum nasıl? Hasta konuşabiliyor mu?
2. Spesifik Muayene: Siyanoz, juguler venöz dolgunluk (JCD) solunum sesleri, wheezing, aksesuar kasların kullanımı ve periferal ödemin varlığı not edilir. Havayolu sağlam ve korunuyor mu? Hastanın solunum durumu nedir?

Girişimler
Belirgin nefes darlığı olan tüm hastalar mümkün olduğu kadar çabuk hastaneye ulaştırılır. Tüm hastaların hastane öncesi tedavisi şunları içerir:

Havayolu: Havayolu bütünlüğü, havayolunu koruma ve solunum durumu değerlendirilir. Teksizden hastanın endotrakeal entübasyon ihtiyacı olduğunu anlamak zordur. Kurtarma timi eğer hasta aşikar olarak efektif soluyamıyorsa veya hava yolunu korumada yada idame ettirmede yetersiz kalacaksa hastayı entübe edebilir. Entübe edilemeyen hastalar bagvalv-mask sistemi ile solutulur. Eğer hastanın durumu ortadaysa hekim “şu anda hastanın entübasyona ihtiyacı olduğunu hissediyor musun?” diye sorabilir.

Suplemental Oksijen: Etyolojiden bağımsız olarak dispneli tüm hastalara oksijen verilir. Genellikle 2-4 litre/dakika oranında, inspire oksijen fraksiyonu (F1O2) %24-28 olacak şekilde verilir. Gerekliyse daha yüksek oranlarda verilir. Hastane öncesi personel hiperkarbi ile sonuçlanacağından ve solunum depresyonu riski olduğu için kronik akciğer hastalıklı (KOAH) hastalara oksijen vermekten sakınabilir. Belirgin hiperkarbi oluşturma riski kesin olarak varsa da, bu hastaların yalnızca küçük bir subgrubunda oluşur. Hiperkarbi gelişimi olarak tekamül edecek mental durum depresyonunun teşhis için sıkı takip gerekir. Bu hasta grubu için genellikle 1-2 litre/dakikalık oran yeterlidir fakat gerekliyse arttırılabilir. Solunum desteği gerekse bile doku oksijenasyonunu sağlamak için oksijen verilmesi esastır.

İntravenöz Yol: Mükmünse tüm hastalara intravenöz yol açılır. D/W %5 damar yolunu açık tutacak şekilde pek çok durumda uygundur.

Kardiyak Monitör: Monitör kalp hızı ve kardiyak ritmin takibi için esastır. Hipoksili hastalar çeşitli disritmiler için risk taşırlar.

Medikal Tedavi: Dispne nedeni biliniyorsa veya şüphe kuvvetliyse hastane öncesi medikal tedavi başlanabilir.

Bronkodilatatörler: Mevcutsa beta-adrenerjik agosnistler ile inhale nebulizer tedavi bronkospazmlı hastalar için seçilecek tedavidir. Subkutan epinefrin çocuklarda ve genç adultlarda yararlı olabilir. Fakat yaşlılarda ve kalp hastalığı olanlarda kontraendikedir. Hastane öncesi aminofilin kullanımı uygun değildir. Aminofilinin akut başlangıçlı bronkospazmı olan hastalarda az bir değeri olduğu gösterilmiştir.

Nitratlar: Nitrogliserin, dispnenin nedeni olarak miyokardiyal iskemi veya pulmoner ödem şüphesi varsa faydalı olabilir. Nitrogliserin verilirken kan basıncı çok dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir. Kan basıncı stabilleşinceye kadar üç doza kadar her 5 dakikada bir 0,3-0,4 mg sublingual verilebilir.

Morfin: İntravenöz morfin konjestif kalp yetmezliği (KKY) hastada ön yükü (preload) azaltıcı ve anksiyolitik etkisi nedeniyle faydalı olacaktır. Morfin verildikten sonra kan basıncı ve solunum hızı çok sıkı motiörize edilir. Bu ilaç kurtarma timinde bulunmayabilir.

Diüretikler: KKY’ne sekonder ciddi solunum distresli hastada furosemidin hastane öncesi durumdal kullanımı sınırlıdır. Preloadı (ön yük) azaltıcı etkisi hızlı fakat diüretik etkisi geç başlar.

İğne ile dekompresyon: Tansiyon pnömotoraksı azaltarak hayatı kurtarabilir. Fakat spontan pnömotorakslı hastalar için nadir olarak gerekir.

Acil Serviste İlk Yaklaşım
Acil hekimi kısa bir hikaye, fizik muayene ve göğüs radyografisi sonrası dispne nedenini genellikle saptayabilir.Tedavi dispne semptomundan daha çok altta yatan rahatsızlığa yöneliktir. Hastaların durumları hızlıca bozulabileceğinden hava yolu yönetiminin kolaylıkla yapılabileceği acil bölüm alanına triajları gerekir. Acil bölüme vardıktan sonraki ilk beş dakika içinde şunlar yapılır.
1. Hava yolu ve solunum çabasının hızlıca değerlendirilmesi. Deneyimli acil hekimlerinin entübasyon ihtiyacı konusunda altıncı hisleri gelişmiştir. Entübasyon ve mekanik ventilasyonun gereli olabileceği dispneik hasta için ipuçları;(1) Değişim mental durum(2) Yakında olabilecek bitkinlik (soruları cevaplamada yetersizlik gibi)(3) Hasta pozisyonu (özellikle oturma ve terlemeyle beraber öne doğru eğilme).
2. Vital bulgular bakılır ve hastane önecesi değerlerle karşılaştırılır.
3. Hastanın hikayesi ve hastane öncesi durumu hasta ve kurtarma timi ile kısaca tartışılır. Böyle anlarda uzun sorular sıklıkla ters teper. Hastanın semptomları düzeldikten sonra daha detaylı hikaye alınır.
4. Hasta kardiyak monitöre bağlanır ve suplemental oksijen verilir. Oksijen tedavisi vermenin birkaç yolu vardır.
a. Nazal kanüller: Nazal kanüller uygulaması basit, rahat ve ucuzdur. Nazal kanül ile burun deliklerine kuru hava verildiğinden, uzun süre kullanılacaksa mukozanın kuruyup hasar görmesini önlemek için nemlendirme şarttır. Eğer akım dakikada 5-8 litreye ayarlanırsa oksijen konsantrasyonunun %35-50 arasında tutmak mümkün olur. Şüpheli akut miyokard infarktüslü (AMI), ılımlı dispneli ve kronik obstrüktif aciğer hastalığı (KOAH) olan hastalar için faydalıdır.
b. Basit Oksijen Maskesi: Basit oksijen maskeleri yaklaşık %35-50 oranlarında oksijen sağlar fakat sabit yüzdelerin kontrolü zordur. Çünkü karbondioksitin tekrar solunmasını önlemek için en az 5 litre/dakikalık bir akım oranı önerilir. Bu nedenle düşük bir F1O2 vermek için uygun değildir.
c. Nonrebreather Maskeleri (Balon-Maske Sistemi): İnspirasyonda tamamıyla şişmiş kalan bir reservuarın uygulanması %90 kadar bir oksijen sağlayacaktır. Bu maskeler yüksek F1O2 gereken durumlarda (%50’den daha fazla oksijen) ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda değerlidir.
d. Venturi Maskeleri: Standart yüz maskesine bağlanmış bir tüp aracılığı ile belli miktarda oksijen sağlayan maskelerdir. Oksijen getiren tüp maskeye girmeden önce, gelen oksijen konsantrasyonunu ve belli sürede hastaya verilen gaz hacmini ayarlaan bir aletin içinden geçer. Bu maskeler en az 4 litre/dakika ve 6 litre/dakika minimum akım oranları ile sırasıyla %24 ve %28 oksijen sağlamada oldukça etkilidir. Bu maskeler relatif olarak sabit bir yüzde ile oksijen vermek arzulandığında ve bilenen KOAH’lı hastalar için mükemmeldir.
5. %5 DW ile damar yolu açılır (henüz açılmamışsa, damar yolu açık kalacak şekilde) klinik olarak dehidrate ve hemodinamik yönden anstabil hastalara isotonik verilir.
6. Hızlı fizik muayene yapılır, solunum ve kalp sesleri, yardımcı solunum kasları kullanımı ve juguler venöz dolgunluk (JVD) varlığına veya yokluğuna dikkat edilir.
7. Başlangıç değerlendirme sırasında sıklıkla arteriyel kan gazı analizi için bir kan örneği gönderilir. Ancak kan gazı örneği alınırken suplemental oksijen vermemek doğru değildir. Arteriyel kan gazı ölçümleri ciddi solunum sıkıntısı, siyanozu, mental durum değişikliği veya tedaviye yetersiz yanıt alınan hastalarda endikedir. Kesin hava yolu yönetimi için kan gazı sonuçları beklenmez.

Bilgi Toplama
Hikaye
Ciddi dispnesi olan hastadan yeterli bir hikaye almak zordur. Bilgi almak için hastanın ailesi ve kurtarma timine, hastanın önceki medikal kayıtlarına ve primer hekimine sıklıkla ihtiyaç duyulur. Hastalardan bazı sorulara cevap istenir;
1. Geçmişte benzer bir problem var mıydı? Bu muhtemelen hekimin sorabileceği en önemli sorudur.
2. Dispne ne kadar süredir var? Başlangıç animi oldu yoksa gittikçe arttı mı? Dispneyi kötüleştiren veya iyileştiren herhangi bir şey var mı?
3. Eşlik eden semptomlar var mı? Hekim özellikle göğüs ağrısı, öksürük, ateş, balgam, hemoptizi, ortopne, paroksismal nokturnal dispne (PND) ve egzersiz dispnesinin varlığı hakkında soru sormalıdır.
4. Kullandığı ilaçlar nelerdir?
5. Geçmişte böyle bir atak sırasında tedavide işe yarayan neler verildi?
6. Geçmiş dönem medikal hikayesi nedir?

Fizik Muayene
Başlangıç tedavi ve stabilizasyon tamamlandıktan sonra daha detaylı bir muayene yapılır.

Vital Bulgular
Kan Basıncı: Kan basıncı bronkospazmlı ve KKY’li hastalarda sıklıkla yükselmiştir. Tedavi genellikle kan basıncını normal bir düzeye düşürür. Hipotansiyonun varlığı hekimi tansiyon pnömotoraks, kardiyojenik şok, massif pulmoner emboli veya volüm kaybı gibi daha ciddi tanılara götürür.
Nabız: Gerçekte belirgin dispnesi olan tüm hastalar beta bloker bir ajan almadıkça taşikardiktir.
Solunum Hızı ve Şekli: Solunum hızı hastanın distresinin ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde yararlıdır. Normal adultlarda istirahatta solunnum hızı dakikada 14-18 arasında olmalıdır. Solunum tercihen en az bir dakika sayılır. Solunum hızı 40’tan daha fazla olanlarda muhtemelen mekanik ventilasyon gerekir. Dispneik hastada solunum hızının dakikada 14’ün altında olması solunum yetmezliğinin göstergesi olabilir. Solunum paterni nadir olarak yararlıdır. Derin inspiryum-ekspiryum solunumu (genellikle hava açlığı ile) metabolik asidoz tanısı ile uyumludur. Üst hava yolu obstruksiyonu olan hastalarda inspiratuar zorluk, alt hava yolu obstruksiynu olan hastalarda ekspiryum zorluğu vardır. Göğüs duvarı hareketleri kısıtlanmış veya akciğer komliansı azalmışsa hasta hızlı, kısa soluk alıp verebilir. Rekürren apne nöbetlerini takiben gasping solunumu (Cheyne stokes solunumu) serebral olaylarda ve düşük kardiyak out put’lu hastalarda görülür.
Ateş: Ateşin varlığı dispnenin nedeni olarak genellikle infeksiyöz bir olaya işaret eder. Pulmoner embolisi olan hastalarda da düşük dereceli bir ateş olabilir. Taşipneik hastada oral ateş güvenilir olmadığı için rektal ateş alınır.
Pulsus Paradoxus: İnspiryum sırasında sistolik kan basıncında normalden daha fazla düşmedir. Pulsus paradoksus iciddi astım ve kardiyak tamponantlı hastalarda 20-30 mmHg veya daha fazla bulunabilir. Maalesef bu testin yapılması fazla zaman alır (sensitif değildir) ve diğer kardiyopulmoner rahatsızlığı olan pek çok hastada görülür. Acil bölümde yararlılığı sınırlıdır.

Genel Görünüm
Konuşabilme: Hastanın konuşabilmesi ve uzun cümleler kurabilmesi dispnenin şiddetinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Gürültülü ve uzun süredir nefes darlığı olan hastalar bir kelimelik cevap verebilen hastalardan genellikle daha az can sıkıcıdır.
Mental Durum: Hasta ajitasyon, dezoryantasyon veya depresse mental durumun bulgularını gösteriyor mu? Hepsi potansiyel hipoksinin göstergeleridir.
Pozisyon: Dispnenin nedeninden bağımsız olarak ciddi dispneik hastalar genellikle dik oturur ve hafifçe öne eğilmiş durumdadırlar. Supin pozisyon ciddi bir hastalık ile daha ilişkilidir.
Siyanoz: Santral ve periferal siyanoz sıklıkla karışır. Periferal siyanoz dolaşım yetmezliği ve vasokonstriksiyonu olan hastalarda periferal kapiller yatakta artmış oksijen kullanımından kaynaklanır. Bu tipik olarak benekli siyanotik ekstremitelere yol açar. Satral siyanoz ağız ve yüz çevresinde daha sık görülür ve en az 5 gm/dl’lik desatüre hemoglobin gerektirir. Böylece 15 gm/dl normal hemoglobin düzeyi olan bir hastada &67 oksijen saturasyonunuda santral siyanoz gelişecektir. Halbuki hemoglobini düzeyi 10 gm/dl olan anemik bir hastada oksijen saturasyonu %50 azalıncaya kadar siyanoz gelişmeyecektir.
Kulak, Burun ve Boğaz: Astımlı hastalarda sinüs enfeksiyonu aynı anda bulunabileceğinden sinüzit bulguları için yüz palpe edilmelidir. Mükoz membranlar hidrasyon durumu için muayene edilir. Dişler ve diğer yabancı cisimler için oral kaviteye bakılır. Juguler venöz dolgunluk (JVD) ve trakeal deviasyon varlığı için boyuna bakılır.
Pulmoner Muayene: Hasta yardımcı solunum kaslarının kullanımı, göğüs hareketlerinin sınırlanması ve paradosal göğüs hareketlerinin varlığı açısından muayene edilir. Perküsyon sıklıkla ihmal edilir fakat tüm hastalara yapılmalıdır. Hiperrezonans pnömotoraksı özelliklede tansiyon pnömotoraksı düşündürür. Göğüs stridor, inspiryum – ekspiryum oranı, wheezing, ral, ronküs, sürtün ve konsolidasyonun kanıtları için muayene edilir.
Kardiyovasküler Sistem: Yükselmiş santral venöz basıncın kanıtları için boyun venleri muayene edilir. Bu bulgu ciddi dispneik hastalarda intratorasik basınçtaki geniş varyasyonlar nedeniyle güvenilir olmayabilir. Hastalar gallop, murmur ve sürtünmenin varlığı için muayene edilir.
Ekstremiteler: Ekstremitelere ödem, nabzın niteliği ve periferal siyanozun varlığı için bakılır. Tırnak yatakları clubbing bulgusu için muayene edilir.

Yardımcı Tanıtsal Testler
Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene olguların çoğunda dispnenin etyolojisini ortaya çıkaracaktır. Bununla beraber tanısal testler tanıyı doğrulamak veya koymak, umulmadık bulguları görmek veya tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için sıklıkla gerekir.

Laboratuvar Çalışmaları
Arteriyel Kan Gazı: Arteriyel kan gazı analizi yeterli oksijenizasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesinde kötü görünen tüm hastalarda yapılır. Komplikasyonsuz astıma veya oksijenizasyon durumu pulse oksimetre ile ölçülebilen, sistemik perfüzyonu normal olan genç ve sağlıklı hastalar için kan gazı analizine gerek yoktur. Siyanoz, açıklanamayan koma, mental durum bozukluğu, açıklanamayan nefes darlığı, yorgunluk ve agressit davranışlar, ciddi hipotansiyon, belirgin solunum güçlüğü, karbondioksit retansiyonu düşünülen, yorgun görünüşlü ve tidal volümü yetersiz astım hastalarda arteriyel kan gazı analizi gereklidir. Arteriyel kan gazı ölçümü alveola-arteriyel (A-a) gradiyentin hesaplanmasında da kullanılabilir. Bu ölçüm gaz değişiminin yeterliliğinin saptanması için orta derecede yararlı bir testtir.
A-a gradient = [713 mmHgO2 x F1O2] - PO2 – (1.2 x PCO2)
Akciğer hastalığı olmaksızın normal değeri 5-20 mmHg arasında değişir. Alveolar hipoventilasyon (narkotik overdose nörojenik apne gibi) dışında herhangibir nedenle oluşan hipoksemi bu gradiyenti arttıracaktır.
Tam Kan Sayımı ( CBC): Tam kan sayımının bize faydası karar verme aşamasında destekleyici olması, zararı ise bizi yanlış yönlendirmesi olabilir. Hastaların çoğunda CBC’ye hemoglobin düzeyinin değerlenndirilmesi için bakılır ve lökosit sayımı ve ayrımı infeksiyon veya inflamasyon tanısını düşündürür veya destekler.
Balgamın Gram Boyaması: Balgamın gram boyaması pnömoninin olası etyolojisini saptamada en yararlı tanısal testtir. Kabul edilebilir spesmen birkaç squamöz hücre ile birlikte her küçük büyütme alanında (100x) 25 veya daha fazla lökosit içerir. Kabul edilebilir spesmen kütülere gönderilir. Ayaktan tedavi olabilecek toplum kökenli alt solunum yolu enfeksiyonu düşünülen hastalarda kültür alınması gereksiz olabilir.
D-Dimer: D-dimer cross-bağlı fibrinin plasmin tarafından proteolizisi sonucu otaya çıkan bir yıkım ürünüdür. Pulmoner emboli tanısında sensitivitesi %84.8, spesifitesi %68.4, negatif prediktif değeri %90’larda iken pozitif prediktif değeri %30’lardadır. Kantitatif olarak enzime bağlı immunosorbent analiz (ELISA) yöntemiyle bakılan D-dimer düzeyinin 250 ng/mL’nin altında olması venöz trombozu dışlamada faydalıdır ancak; bu yöntemi uygulamak oldukça uzun zaman alır (latex ve immunofiltrasyon teknikleri hızlıdır fakat sensitivitesi düşüktür). D-dimer düzeyi enfeksiyon, cerrahi, travma, kardiyovasküler hastalıklar ve malignite durumlarında da yükselebilen oldukça nonspesifik bir testtir. Normal impedans pletismografi (IPG) veya USG sonucu ile beraber düşür D-dimer düzeyinin varlığı proksimal derin ven trombozu (DVT) için %99 negatif prediktif değere sahiptir. Bu test nonimaziv yöntemlerle kombine edilmediği zaman faydalı görünmemektedir. Ayrıca kullanılan bir takım değişik metodolojiler henüz standardize edilmemiştir ve en sensitif metot olan ELİSA yöntemi başlangıç klinik değerlendirme aşamasında hemen sonuç veren bir yöntem değildir. Sonuç olarak D-dimer testini kullanmayı planlayan hekimlerin, günümüzde mevcut olan metotların tanısal doğruluğundaki aralığın farkında olmaları ve hastanelerinde yada lokal laboratuarlarda kullanılan spesifik D-dimer testinin doğruluğunu öğrenmeleri önerilmektedir.

Görüntüleme Çalışmaları
Göğüs Radyografileri: Akut olarak gelişmiş dispnesi olan hastaların değerlendirilmesinde göğüsün posteroanterior ve lateral görüntüleri en yararlı testtir. Oldukça rahatsız veya klinik olarak stabil olmayan hastada yatakbaşı anteroposterior film çekilir.
Ekokardiyografi: Acilde elde edilebiliyorsa ekokardiyografinin miyokardiyal duvar hareketleri, perikardiyal tamponad, aort disseksiyonu, valvüler disfonksiyon, pulmoner emboli de sağ vetrikül yüklenme bulguların tesbitide oldukça faydalı olduğu gösterilmiştir. Özellikle masif veya submassif pulmoner emboli şüphesinde acil servis hekimi tanıyı destekleyici bir metod olarak ekokardiografiyi düşünmelidir. Ekokardiyografi sağ atrial, sağ ventriküler veya proksimal pulmoner arteriyel emboliyi gösterebilir. Puymoner embolili hastalarda normal sistemik hemodinami ile beraber, ekokardiyografide sağ ventrikül disfonksiyonu bulguları varsa dikkatli monitörizasyon ve daha agressif tedavi düşünülmesi önerilmektedir. KKY’liği olgularında ise acil hekimin tedaviyi yönlendirme ve hastanın o anki kardiak fonksiyonunun değerlenndirilmesi amacıyla yatak başı ekokardiyografiden yararlanması gümüzüde oldukça yaygındır.
Impedans Pletismografi (IPG): Proksimal venlerdeki (popliteal, femoral veya iliak venler) oklusiv trombüsleri güvenilir biçimde belirleyebilir; fakat nonoklusiv proksimal derin ven trombozunda (DVT) güvenilirliği azdır; ayrıca baldır DVT için sensitivitesi düşüktür. Yapılan yeni çalışmalar proksimal DVT için sensitivitesinin %70 civarında olduğu gösterilmiştir.
Kompresyon Ultrasonu: Manuel kompesyonla beraber dupleks USG, DVT tanısında yaygın olarak kullanılır olmuştur (11). Kompesyonla beraber dupleks USG’nin proksimal DVT için oldukça yoksek sensiticite (%97) sahip olduğu gösterilmiştir. USG’nin DVT için pozitif prediktif değeri İPG’ye göre daha yüksek bulunmuştur (USG %94, İPG %83). Böylece klinik açıdan önemli proksimal DVT tanısı, normal İPG ve kompresyon USG sonucu ile başvuru anında dışlanabilir.
Venografi: DVT tanısında kullanılan tanısal testler arasında altın standartü ters olarak geçerliliğini korumaktadır. Venografi, USG sonuçlarının şüpheli olduğu durumlarda ve/veya nefatif USG sonucuna rağmen klinik olarak hala yüksek olasılıklı DVT şüphesi olan durumlarda faydalıdır. Bununla beraber girişimse, ağrılı ve pahalı bir yöntem olması, yaklaşık %5-10 hastada teknik açıdan yetersizlik (ven kanülasyonunun uygunsuzluu, kontrast maddenin proksimal alt ekstremitede dilüsyonu veya obezite, şiddetli ödem, selülit ve daha önceki tromboza bağlı olarak yeterli görüntüleme eksikliği), yaklaşık %1-3 hastada kontrasta bağlı alerjik reaksiyon ve iyatrojenik venöz tromboz oluşumu bu yöntemin dezavantajlarıdır. Bu noninvaziv yöntemler olan İPG ve kompresyon USG kullanımının geçerliliğini ortaya koymaktadır. Bu testler proksimal DVT için sensitiftir; fakat baldır DVT için sensitif değildir. 
Ventilasyon/Perfüzyon Scanning (V/Q scan): Pulmoner emboli şüphesi olduğunda bu minimal ivaziv prosedür göz önünde bulundurulmalıdır. Normal ve V/Q scan %99 sensitiviteye sahiptir ve klinik şüpheden bağımsız olarak pulmoner emboli tanısını dışlatır. Eğer V/Q scan yüksek olasılıklı ve pulmoner emboli için klinik şüphede yüksekse antikoagülasyn zorunludur V/Q scan düşük olasılıklı ve pretest şüpheside düşükse diğer tanılar aranmalıdır. V/Q scan ve klinik şüphe olasılığının diğer tüm kombinasyonları pulmoner anjiografi, spiral CT veya MRI anjiografi gibi daha ileri bir değerlendirmeyi gerektirir.
Spiral Bilgisayarlı Tomografi ve Magnetic Resonans Görüntüleme (MRI) Anjiografi: Spiral bilgisayarlı tomografi bir çalışmada pulmoner arteriografi ile karşılaştırılmıştır. Tam sensiticitesi %82-90 ve spesifitesi %93-96 bulunmuştur. Doğruluğu, subsegmental pulmoner emboli durumunda daha düşüktür. MRI anjiografi pulmoner embolide %75-100 sensitif ve %95-100 spesifik bulunmuştur. Bununla beraber stabil olmayan hastalarda kullanımı sınırlıdır.
Pulmoner Arteriografi: V/Q scan pulmoner emboli tanısını koymada veya dışlamada sıklıkla yararlı olsa da pulmoner arteriografi tanı için gold standart olarak kalmıştır. İdeal olarak embolik episodun 24-48’inci saati içinde yapılır. Arteriografi tanı hakkında şüphe duyulan hastalarda yapılmalıdır (özellikle antikoagülasyon için risk faktörleri varsa).
Elektrokardiografi: Elektrokardiogram (EKG) bütün kritik hastalarda ve primer kardiyak hastalık veya aritmi olasılığı olan hastalarda çekilir.

Diğer Testler
Pik Ekspiratuar Akım Hızı (PEFR): PEFR ölçümü kullanışlı, tekrar edilebilir, noninvaziv ve bronkospazmın miktarını ve tedaviye yanıtını rakamsal olarak ifade edebilen bir yöntemdir. Ölçüm için ucuz, portabıl ve küçük bir alet (peak flowmeter) kullanılır. Spirometre ile ölçülen birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV) ile koreledir. Daha çok astımda tedaviye yanıtın monitörizasyonu için kullanılır.
Pulse Oximetry: Oksijen satürasyonunun devamlı noninvaziv monitörizasyonuna olanak sağlar. Pulse oksimetre astım, kronik akciğer hastalığı, pnömoni ve kalp yetmezliği gibi çeşitli durumlarda hipokseminin belirlenmesi amacıyla acil serviste sürekli takip için kullanılan moninvaziv ve ucuz bir alettir. Kardiyak arrest, hipotansiyon, hipotermi ve vazokonstrüksiyon hallerinde yanlış sonuçlar verebilir. Pulmoner emboliyi ekarte etmek için kullanılmamalıdır. Çünkü bu hastalarda oksijen satürasyonu normal olabilir. Yine puls oksimetre oksihemoglobin, karboksihemoglobin ve methemoglobin arasındaki farkı ayırt edemez ve yanlış sonuçlar verebilir.

Tedavi
Dispnenin tek bir nedeni olmadığı gibi tedavide tek değildir. Dispnesi herhangi bir nedenle oluşan hastanın tedavisinde temel prensip hava yolu devamlılığının ve yeterli oksijenizasyonun (PaO2’nin 60 mmHg’dan ve satürasyonun %90’dan daha yüksek tutulması) sağlanmasıdır. Özellikle terminal dönem malignitesi ve dispnesi olan hastalar benzodiazepin ve/veya opiatlardan yarar görebilir. Diğer prensipler bronkospazmın azatılması, ödemin çözülmesi ve infeksiyonun tedavisini içerir. 

Özel Durumlar
Gebelerde Dispne
Solunum fizyolojisindeki kompansatuar değişikler (artmış oksijen tüketimi, azalmış fonksiyonel residüel kapasite, artmış dakika ventilasyon) gebeliğin ileri evrelerinde sıklıkla dispne şikayetine yol açar. Ek olarak, gebe hastada pulmoner komplikasyon riski artmıştır.
Kardiyak iskemisi olduğu düşünülen gebe kadınlar gebe olmayan hastalara benzer şekilde tedavi edilirler (trombolitik tedavi dışında). American College of Cardiology/ American Heart Asociation tarafnda trombolitik tedavi relatif kontroendike olarak düşünülmektedir. Şüpheli miykard infarktüslü hastalar medikal tedavi veya acil perkutan girişim için değerledirilmelidir.
Gebelerde tromboembolik hastalık insidansı artmıştır. Gebelik sırasında warfarim kontraendike olduu için hasta doğuma kadar heparin ile tedavi edilir. Pulmoner embolizm için hem unfraksiyone heparin hem de düşür moleküler ağırlıklı heparin kullanımı kabul edilen hastalarda relatif kontraendike olarak düşünülmektedir. Bununla beraber gebe kadın aksi komplikasyonlar olmaksızın trombolitikler ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Trombolitiklerin kullanımı ekstrem hastalar için saklanmalıdır.
Amniotik sıvı embolisinih klasik başvuru şekli doğum veya bir düşük ile birlikte hipotansiyon ve dispnenin gelişmesidir. Hastalarda dakikalar içinde kardiyak arrest gelişebilir. Kardiyopulmoner bypass ve pulmoner arter tromboembolektominin kullanımı ölümcül amniotik sıvı embolili hastada başarı ile kullanılmıştır.
Gebelik sırasında astımlı hastaların üçte bir kadarının astımı kötüleşir, üçte biri düzelir ve üçte birinin semptomlarında değişiklik olmaz. Tedavi edilmeyen astma sonucunda gelişebilecek hipoksi fetus üzerinde ilaçlardan daha fazla istenmeyen etkiye sahiptir. Tedavi esas olarak gebe olmayan hastalarınkine benzerdir. Teofilin, sodyum kromoglikat, inhale betamimetiklerin fetus üzerinde yan etkileri gösterilmemiştir. İnhale steroidler ağır akut ataklarda gerekirse sistemik steroidler kullanılabilir. Epinefrin kontraendikedir.

Bilinmeyen Nedenli Dispne
Dispne şikayeti olan ve tanısı konulamamış hasta grubu hekimi sıkıntıya sokar. Bu hastalar sıklıkla altta yatan pulmoner ve patalojiye sahiptir. Hasta iyi görünüyor, normal bir PO2’na sahip, göğüs radyografisi normal ve belirgin medikal problemlere sahip değilse (diabet, kardiyak hastalık vb.) ertesi gün takip vizitine gelmek üzere evine gönderilebilir.Diğer hastalar yatırılır.

                         

   www.sabem.saglik.gov.tr/kaynaklar/2821.pdf

Puls Oksimetre


 

Günlük yaşamımızda vücudumuzun genel sağlık durumuyla ilgili tıp laboratuarlarından alınan test sonuçları ile karşılaştığımız olmuştur. Bunlardan bir kısmı kanımızdaki oksijen oranıyla ilgilidir. Kandaki bu oksijen oranı doktorların teşhislerinde önemli rol oynarlar. Dolayısıyla bu verilerin kolayca ve kesin olarak elde edilmesi gerekir. Bu verileri elde etmenin iki genel yöntemi vardır. Bunlardan birincisi, zor, acı veren ve gerekli netlikte sonuç vermeyen, klasik kan alma yöntemidir. Bu bildiğiniz gibi uygun iğnenin, doğru damara, doğru yerde batırılarak kan alınmasına dayanır. Aksi halde doğacak olumsuzlukları hepimiz biliriz. İkinci yöntem ise bir oksimetre kullanmaktır.


Nedir?

Puls oksimetre, oksijen doymuşluk düzeylerini ve nabız hızını girişimsel olmayan bir biçimde elde etmemize yarayan becerikli bir araçtır. Eğer bir doktor yada hastaneye gittiğinizde parmağınıza küçük, kalın kumaş iğnesine benzeyen bir alet takıldıysa bu muhtemelen oksimetredir. Birçok şekil ve boyutta çeşitli kullanımlara hizmet vermektedir ve hepsinde aynı sonuç için yani oksijen doymuşluk oranlarını görüntülemek için kullanılır. 

Oksimetreler ameliyat odalarında anesteziciler tarafından, devamlı hayati sinyal görüntülemesinin bir parçası olarak sürekli kullanılır. Oksimetreler, 6 dakika yürüme testleri yapılırken doktorlarımız ya da akciğer tedavi takımları tarafından, güncel oksijen kullanım ayarlarına tepkimizi değerlendirmede kullanıldığı gibi muhtemel ilave oksijen ihtiyacına karar vermek için de kullanılırlar. Bir araç olarak, gece oksimetre testlerinde ve uyku laboratuvarlarında, geceleyin olan ilave oksijen kullanımı veya Bi-PAP ya da C-PAP gibi diğer çeşitli girişimsel olmayan nefes alma yardımları gerektirebilecek oksijen seviyesindeki ani düşüşleri saptamak için kullanılır.

 Nasıl Çalışır?

Bu gerçekten karmaşık ve ilginç bir süreçtir. Bir puls oksimetresi vücudun bir bölgesine ( genellikle bir parmağa bununla birlikte kalın yapay tırnakların ya da derin koyu renkte tırnak ojesinin olması durumunda ayak parmağına ve kulak memesine) gönderilen ışık dalgasını kullanır. Işık dalgası kanın oksijenli olup olmadığını saptamak için onun rengini kullanır. Kırmızı kan hücrelerinin yeteri kadar oksijenli olup olmamasına bağlı olarak kan rengimiz değişir. 

İki dalga boyundaki (650nm ve 805nm) probe dan bir ışık kaynağı çıkar. Işık, hemoglobin tarafından doymuş ya da doymamış olmasına bağlı olarak farklı miktarlarda kısmen soğurulur. İşlemci iki dalga boyundaki soğurmayı hesaplarken oksijenlenmiş hemoglobinin oranını da hesaplayabilir. Oksimetre nabız akışına bağımlıdır ve akış özelliğinin grafiğini gösterir. Akışın yavaş olduğu yerde oksimetre çalışamayabilir. Oksimetrenin içindeki bilgisayar sadece atardamar akışını göstermek için nabız akışını diğer daha statik sinyallerden ayırdetme yeteneğine sahiptir.

  Bol oksijenli kan genellikle parlak kırmızı renktedir, ve oksimetreden gönderilen ışığın çoğunu soğurur. Az oksijenli kan daha koyu kızmızı-mor renktedir, ve ışık dalgasını soğurmaz.
 Oksimetrenin bir diğer etkileyici yönü ise venous kan seviyeleri ve atardamar kan seviyeleri arasında ayrım yapabilme yeteneğidir. Bu muhteşem teknolojinin mekaniği onun titreyen venous kanın ve atardamarla taşınan kanın sabit akışı arasındaki ayrımı yapmasını sağlar.

  Puls oksimetre kullanılarak elde edilen oksijen seviyesi ölçümleri, daha girişken kan alımı ile elde edilen ölçümlere son derece yakındır. Kullanılan ünite ne olursa olsun (hastanelerde kullanılan, koşu bantlı, büyük, masa üstü üniteleri ya da daha küçük parmak ucu, pilli üniteler ) teknoloji aynıdır.

 

Pulse Okismetrelerin kullandığı sensörler:
   

Universal mandallı sensör : Yetişkinler için nokta tetkik yapmaya olanak sağlayan reusable prob 
Büyük yumuşak sensör: Yetişkinler için sürekli takip yapabilmeye olanak sağlayan reusable prob 
Küçük yumuşak sensör : 4 yaş ile adölesan çağı arasındaki çocuklarda parmaktan ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Pediatrik yumuşak sensör : 2 ve 8 yaş arasındaki çocuklarda parmaktan ölçüm yapmayı sğlayan reusable prob 
Nokta kontrollü yumuşak sensör : 10 yaş sonrası çocuklarda ve yetişkinlerde parmaktan ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Ayak parmak sensörü : Yetşkinlerde ayaktan ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Pediatrik ayarlanabilir sensör : Neonatal ve 20 aylığa kadar olan küçük çocuklarda ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Kulak sensörü : Yetişkinlerde kulaktan ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Yetişkin L – yapışkan sensör : El ve ayak parmaklarından ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Pediatrik L- yapışkan sensör : 12 yaşından küçük olan çocuklarda el ve ayak parmaklarından ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Bebek L- yapışkan sensör : 3 aydan daha küçük olan bebeklerde el ve ayaktan ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Yetişkin R- yapışkan sensör : Yetişkinlerde parmaktan sürekli ölçüm yapmayı sağlayan reusable bir sensör 
Pediatrik R- yapışkan sensör : Cihaz 5 yaşın altındaki çocuklarda sürekli ölçüm yapmayı sağlayan reusable prob 
Yetişkin disposable yapışkan sensör : Yetişkinlerde ölçüm yapmayı sağlayan disposable sensör 
Pediatrik disposable yapışkan sensör : 6 ay üzeri çocuklarda ölçüm yapmayı sağlayan disposable sensör  
 

  Ayarlama ve Performans

  Oksimetreler imal edilirken ayarlanır ve çalıştırıldıklarında otomatik olarak dahili devrelerini kontrol eder. Oksijen doygunluğunun %70 ve %100 olduğu aralıkta yanlışsızdırlar (+/-2%), ama %70’in altında daha az doğrudurlar. Sesli nabız sinyallerinin seviyesi, doymuşluk değerlerinin azalmasıyla düşer.

  Nabız dalga boyu (akımla ilgili) grafiksel olarak gösterilir. Bazı modeller, akım azaldığı zaman otomatik olarak görüntüdeki netliği artırır ve bunlardaki görüntü, sapmaları kanıtlayabilir. Alarmlar genellikle yavaş ve hızlı nabız atışlarına ya da %90’ın altındaki oksijen doygunluğuna yanıt verir. Bu seviyede PaO2 deki önemli düşüş ciddi hypoxia’yı gösterir. 

   

Aşağıdaki durumlarda puls oksimetrenin sonuçları kesin olmayabilir:

 
• Çevresel nabız kan akışındaki azalma çevresel vasoconstriction (hypovolaemia, şiddetli hypotansiyon, soğuk, kalp yetmezliği, bazı kalp aritmiyaları) ya da çevresel vasküler hastalıklardan kaynaklanır. Bunlar, analiz için yeterli olmayan sinyallerden doğar.
• Damar tıkanıklığı, bazı durumlarda yanlış ölçümlere sebep olabilir. Bu da probe un yeri ve yönü değiştirilerek önlenebilir. 
• Salondaki kafa üstü parlak ışıklar oksimetrenin kesin olmayan sonuç vermesine neden olabilir, cerrahi diathermy tarafından sinyallerin düzeni bozulabilir. Titremek, okismetrenin yeterli sinyal almasını zorlaştırabilir.
• Puls oksimetre farklı hemoglobin formları arasında ayrım yapamaz. Karboksihemoglobin (karbon monoksitle birleşmiş hemoglobin) %90 oksijenli hemoglobin ve %10 doymamış hemoglobin olarak ifade edilmiştir. Bu yüzden oksimetre doygunluğu olduğundan fazla gösterecektir. Methemoglobinin bulunması oksimetrenin yalnışsız çalışmasını engeller, doğru doygunluk ne olursa olsun değerler %85 e doğru yönelir.
• Methylene mavi, paratiroid ameliyatlarında ya da methaemoglobinaemia tedavisinde kullanıldığında doygunluk ölçümlerinde sapmalar görülebilir.
• Tırnak cilası yanlışlıkla zayıf ölçümlere neden olur. Buna rağmen bu aletler, sarılık, koyu renkli deri veya anemiden etkilenmezler.

 

Puls oksimetreler çok çeşitli durumlarda kullanılabilir ama anestezi sırasında oksijenin ve nabız atışının gösterimi için özel bir değeri vardır. Bunlar iyileşme safhalarında da oldukça kullanılır. Oksijen doygunluğu %95’in üstünde olmalıdır. Uzun süre kalan solunum hastalıkları olan hastalarda veya doğuştan kalp hastası olanlarda değerler daha düşüktür ve temelde yatan hastalığın şiddetini yansıtır.

  Yoğun bakımda oksimetreler, mekanik teneffüs ve sık sık oksijenle ilgili problemler klinik olarak fark edilmeden önce ortaya çıkarılmasında kullanılır. Oksimetreler mekanik teneffüsten vazgeçirmek için bir rehber olarak ve hastanın oksijen terapisinin yeterli olduğu kanısına varırken yardımcı olarak kullanılırlar. Bazı hastanelerde oksimetreler semtlerde ve resmi olmayan dairelerde kullanılır. Hastalar endoskopi için sakinleştirildiklerinde oksimetre personeli beklenmeyen bir hypoxia ya karşı uyararak güvenliği artırır. 

  Oksimetreler karbondioksit seviyesi hakkında bilgi vermezler. Hastanın klinik durumu da dikkate alınarak karbon dioksit seviyesinin bir şekilde bilinmesi şarttır. Hypoxia durumlarında gerekli önlem alınması hayati önem taşır. 


Sonuç 
Oksimetrenin anestezide ve cerrahi müdahelelerde hasta görüntülemedeki vazgeçilmezliği yıllarca sürecektir. 
Bu kadar karmaşık bir teknolojinin böyle küçük bir aletle kullanılır hale gelmesi bizde hayranlık uyandırır. Bizim bunu anlamamız, var olan eksikliklerini tamamlamamız biz Biyomedikal mühendislerine daha büyük heyecan verecektir.

 
Kaynakça
http://www.copd-international.com/Library/oximeter.htm
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u05/u05_003.htm
   

  http://www.baskent.edu.tr/~bmeweb/20494423.htm