18 Ağustos 2008 Pazartesi

Akut dispneli hastaya yaklaşım

Giriş
Soluk alma normal kişilerde bilinçli çaba veya rahatsızlık olmaksızın olan otomatik bir fonksiyondur.
Dispne subjektif olarak nefes alamama duyusunun hem algılanması hem de o duyuya ait bir reaksiyondur. Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlık dispnenin semptomlarını tanımlamada, hasta tarafından kullanılan bazı terimlerdir. Dispnenin patofizyolojisi karışıktır ve iyi anlaşılamamıştır. Kandaki PaO2 ve PaCO2’nın normal kontrolü solunumu kontrol eden sistemlerin fonksiyonlarına ve bu komponentlerin bütünlüğüne bağlıdır. Medulla oblangatadaki solunnum kontrol merkezi esas olarak solunumun otomatik kontrolünden sorumludur. Santral kemoreseptörler (medullaya yakın yerleşmiş) primer olarak PaCO2’na yanıt verir. PaCO2’ndaki bir artış solunum hızında artışla sonuçlanır. Periferal kemoreseptörler (karotid cisimlerde ve aortik arkta yerleşmiş) esas olarak PaO2’daki düşme tarafından stimüle edilir. Preferal sensoryal reseptörler göğüs duvarında, havayollarında akciğerlerde ve diafragmada bulunur. Solunum kasları solunum sisteminin effektörlerini oluşturur. Özetle normal solunum işinin kontrolünde pek çok yer bulunur. Bütün bu yerler normal bir şekilde cevap verdiği zaman solunum rahat, senkron, kolayca ve bilinçsizce yapılan bir iştir. Herhangibir imbalans dispne olarak algılanır.
Acil bölüme dispne şikayeti ile başvuran hastaların yaklaşık 2/3’ü kardiyak veya pulmoner bir rahatsızlığa sahiptir. Acil hekim genellikle bunları hikaye, fizik muayene temelinde nadir olarak ta yardımcı testlerle ayırabilir.

Hastane Öncesi Bakım
Hikaye
1. Nefes darlığının süresi nedir? Birkaç gün içinde dereceli olarak arttı mı yoksa animi başladı?
2. Göğüs ağrısı gibi eşlik eden herhangi bir semptom var mı?
3. Teofilin, diüretik, nitrogliserin gibi aldığı herhangi bir ilaç var mı?
4. Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta yatan akciğer hastalığı gibi bilinen veya şüpheli bir neden var mı?
5. En önemlisi, geçmişte benzer bir problem hikayesi (astım, anfizem, konjestif kalp yetmezliği (KKY) gibi) var mı?

Fiziksel Muayene
1. Genel Muayene: Vital bulgular, genel görünüm ve mental durum nasıl? Hasta konuşabiliyor mu?
2. Spesifik Muayene: Siyanoz, juguler venöz dolgunluk (JCD) solunum sesleri, wheezing, aksesuar kasların kullanımı ve periferal ödemin varlığı not edilir. Havayolu sağlam ve korunuyor mu? Hastanın solunum durumu nedir?

Girişimler
Belirgin nefes darlığı olan tüm hastalar mümkün olduğu kadar çabuk hastaneye ulaştırılır. Tüm hastaların hastane öncesi tedavisi şunları içerir:

Havayolu: Havayolu bütünlüğü, havayolunu koruma ve solunum durumu değerlendirilir. Teksizden hastanın endotrakeal entübasyon ihtiyacı olduğunu anlamak zordur. Kurtarma timi eğer hasta aşikar olarak efektif soluyamıyorsa veya hava yolunu korumada yada idame ettirmede yetersiz kalacaksa hastayı entübe edebilir. Entübe edilemeyen hastalar bagvalv-mask sistemi ile solutulur. Eğer hastanın durumu ortadaysa hekim “şu anda hastanın entübasyona ihtiyacı olduğunu hissediyor musun?” diye sorabilir.

Suplemental Oksijen: Etyolojiden bağımsız olarak dispneli tüm hastalara oksijen verilir. Genellikle 2-4 litre/dakika oranında, inspire oksijen fraksiyonu (F1O2) %24-28 olacak şekilde verilir. Gerekliyse daha yüksek oranlarda verilir. Hastane öncesi personel hiperkarbi ile sonuçlanacağından ve solunum depresyonu riski olduğu için kronik akciğer hastalıklı (KOAH) hastalara oksijen vermekten sakınabilir. Belirgin hiperkarbi oluşturma riski kesin olarak varsa da, bu hastaların yalnızca küçük bir subgrubunda oluşur. Hiperkarbi gelişimi olarak tekamül edecek mental durum depresyonunun teşhis için sıkı takip gerekir. Bu hasta grubu için genellikle 1-2 litre/dakikalık oran yeterlidir fakat gerekliyse arttırılabilir. Solunum desteği gerekse bile doku oksijenasyonunu sağlamak için oksijen verilmesi esastır.

İntravenöz Yol: Mükmünse tüm hastalara intravenöz yol açılır. D/W %5 damar yolunu açık tutacak şekilde pek çok durumda uygundur.

Kardiyak Monitör: Monitör kalp hızı ve kardiyak ritmin takibi için esastır. Hipoksili hastalar çeşitli disritmiler için risk taşırlar.

Medikal Tedavi: Dispne nedeni biliniyorsa veya şüphe kuvvetliyse hastane öncesi medikal tedavi başlanabilir.

Bronkodilatatörler: Mevcutsa beta-adrenerjik agosnistler ile inhale nebulizer tedavi bronkospazmlı hastalar için seçilecek tedavidir. Subkutan epinefrin çocuklarda ve genç adultlarda yararlı olabilir. Fakat yaşlılarda ve kalp hastalığı olanlarda kontraendikedir. Hastane öncesi aminofilin kullanımı uygun değildir. Aminofilinin akut başlangıçlı bronkospazmı olan hastalarda az bir değeri olduğu gösterilmiştir.

Nitratlar: Nitrogliserin, dispnenin nedeni olarak miyokardiyal iskemi veya pulmoner ödem şüphesi varsa faydalı olabilir. Nitrogliserin verilirken kan basıncı çok dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir. Kan basıncı stabilleşinceye kadar üç doza kadar her 5 dakikada bir 0,3-0,4 mg sublingual verilebilir.

Morfin: İntravenöz morfin konjestif kalp yetmezliği (KKY) hastada ön yükü (preload) azaltıcı ve anksiyolitik etkisi nedeniyle faydalı olacaktır. Morfin verildikten sonra kan basıncı ve solunum hızı çok sıkı motiörize edilir. Bu ilaç kurtarma timinde bulunmayabilir.

Diüretikler: KKY’ne sekonder ciddi solunum distresli hastada furosemidin hastane öncesi durumdal kullanımı sınırlıdır. Preloadı (ön yük) azaltıcı etkisi hızlı fakat diüretik etkisi geç başlar.

İğne ile dekompresyon: Tansiyon pnömotoraksı azaltarak hayatı kurtarabilir. Fakat spontan pnömotorakslı hastalar için nadir olarak gerekir.

Acil Serviste İlk Yaklaşım
Acil hekimi kısa bir hikaye, fizik muayene ve göğüs radyografisi sonrası dispne nedenini genellikle saptayabilir.Tedavi dispne semptomundan daha çok altta yatan rahatsızlığa yöneliktir. Hastaların durumları hızlıca bozulabileceğinden hava yolu yönetiminin kolaylıkla yapılabileceği acil bölüm alanına triajları gerekir. Acil bölüme vardıktan sonraki ilk beş dakika içinde şunlar yapılır.
1. Hava yolu ve solunum çabasının hızlıca değerlendirilmesi. Deneyimli acil hekimlerinin entübasyon ihtiyacı konusunda altıncı hisleri gelişmiştir. Entübasyon ve mekanik ventilasyonun gereli olabileceği dispneik hasta için ipuçları;(1) Değişim mental durum(2) Yakında olabilecek bitkinlik (soruları cevaplamada yetersizlik gibi)(3) Hasta pozisyonu (özellikle oturma ve terlemeyle beraber öne doğru eğilme).
2. Vital bulgular bakılır ve hastane önecesi değerlerle karşılaştırılır.
3. Hastanın hikayesi ve hastane öncesi durumu hasta ve kurtarma timi ile kısaca tartışılır. Böyle anlarda uzun sorular sıklıkla ters teper. Hastanın semptomları düzeldikten sonra daha detaylı hikaye alınır.
4. Hasta kardiyak monitöre bağlanır ve suplemental oksijen verilir. Oksijen tedavisi vermenin birkaç yolu vardır.
a. Nazal kanüller: Nazal kanüller uygulaması basit, rahat ve ucuzdur. Nazal kanül ile burun deliklerine kuru hava verildiğinden, uzun süre kullanılacaksa mukozanın kuruyup hasar görmesini önlemek için nemlendirme şarttır. Eğer akım dakikada 5-8 litreye ayarlanırsa oksijen konsantrasyonunun %35-50 arasında tutmak mümkün olur. Şüpheli akut miyokard infarktüslü (AMI), ılımlı dispneli ve kronik obstrüktif aciğer hastalığı (KOAH) olan hastalar için faydalıdır.
b. Basit Oksijen Maskesi: Basit oksijen maskeleri yaklaşık %35-50 oranlarında oksijen sağlar fakat sabit yüzdelerin kontrolü zordur. Çünkü karbondioksitin tekrar solunmasını önlemek için en az 5 litre/dakikalık bir akım oranı önerilir. Bu nedenle düşük bir F1O2 vermek için uygun değildir.
c. Nonrebreather Maskeleri (Balon-Maske Sistemi): İnspirasyonda tamamıyla şişmiş kalan bir reservuarın uygulanması %90 kadar bir oksijen sağlayacaktır. Bu maskeler yüksek F1O2 gereken durumlarda (%50’den daha fazla oksijen) ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda değerlidir.
d. Venturi Maskeleri: Standart yüz maskesine bağlanmış bir tüp aracılığı ile belli miktarda oksijen sağlayan maskelerdir. Oksijen getiren tüp maskeye girmeden önce, gelen oksijen konsantrasyonunu ve belli sürede hastaya verilen gaz hacmini ayarlaan bir aletin içinden geçer. Bu maskeler en az 4 litre/dakika ve 6 litre/dakika minimum akım oranları ile sırasıyla %24 ve %28 oksijen sağlamada oldukça etkilidir. Bu maskeler relatif olarak sabit bir yüzde ile oksijen vermek arzulandığında ve bilenen KOAH’lı hastalar için mükemmeldir.
5. %5 DW ile damar yolu açılır (henüz açılmamışsa, damar yolu açık kalacak şekilde) klinik olarak dehidrate ve hemodinamik yönden anstabil hastalara isotonik verilir.
6. Hızlı fizik muayene yapılır, solunum ve kalp sesleri, yardımcı solunum kasları kullanımı ve juguler venöz dolgunluk (JVD) varlığına veya yokluğuna dikkat edilir.
7. Başlangıç değerlendirme sırasında sıklıkla arteriyel kan gazı analizi için bir kan örneği gönderilir. Ancak kan gazı örneği alınırken suplemental oksijen vermemek doğru değildir. Arteriyel kan gazı ölçümleri ciddi solunum sıkıntısı, siyanozu, mental durum değişikliği veya tedaviye yetersiz yanıt alınan hastalarda endikedir. Kesin hava yolu yönetimi için kan gazı sonuçları beklenmez.

Bilgi Toplama
Hikaye
Ciddi dispnesi olan hastadan yeterli bir hikaye almak zordur. Bilgi almak için hastanın ailesi ve kurtarma timine, hastanın önceki medikal kayıtlarına ve primer hekimine sıklıkla ihtiyaç duyulur. Hastalardan bazı sorulara cevap istenir;
1. Geçmişte benzer bir problem var mıydı? Bu muhtemelen hekimin sorabileceği en önemli sorudur.
2. Dispne ne kadar süredir var? Başlangıç animi oldu yoksa gittikçe arttı mı? Dispneyi kötüleştiren veya iyileştiren herhangi bir şey var mı?
3. Eşlik eden semptomlar var mı? Hekim özellikle göğüs ağrısı, öksürük, ateş, balgam, hemoptizi, ortopne, paroksismal nokturnal dispne (PND) ve egzersiz dispnesinin varlığı hakkında soru sormalıdır.
4. Kullandığı ilaçlar nelerdir?
5. Geçmişte böyle bir atak sırasında tedavide işe yarayan neler verildi?
6. Geçmiş dönem medikal hikayesi nedir?

Fizik Muayene
Başlangıç tedavi ve stabilizasyon tamamlandıktan sonra daha detaylı bir muayene yapılır.

Vital Bulgular
Kan Basıncı: Kan basıncı bronkospazmlı ve KKY’li hastalarda sıklıkla yükselmiştir. Tedavi genellikle kan basıncını normal bir düzeye düşürür. Hipotansiyonun varlığı hekimi tansiyon pnömotoraks, kardiyojenik şok, massif pulmoner emboli veya volüm kaybı gibi daha ciddi tanılara götürür.
Nabız: Gerçekte belirgin dispnesi olan tüm hastalar beta bloker bir ajan almadıkça taşikardiktir.
Solunum Hızı ve Şekli: Solunum hızı hastanın distresinin ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde yararlıdır. Normal adultlarda istirahatta solunnum hızı dakikada 14-18 arasında olmalıdır. Solunum tercihen en az bir dakika sayılır. Solunum hızı 40’tan daha fazla olanlarda muhtemelen mekanik ventilasyon gerekir. Dispneik hastada solunum hızının dakikada 14’ün altında olması solunum yetmezliğinin göstergesi olabilir. Solunum paterni nadir olarak yararlıdır. Derin inspiryum-ekspiryum solunumu (genellikle hava açlığı ile) metabolik asidoz tanısı ile uyumludur. Üst hava yolu obstruksiyonu olan hastalarda inspiratuar zorluk, alt hava yolu obstruksiynu olan hastalarda ekspiryum zorluğu vardır. Göğüs duvarı hareketleri kısıtlanmış veya akciğer komliansı azalmışsa hasta hızlı, kısa soluk alıp verebilir. Rekürren apne nöbetlerini takiben gasping solunumu (Cheyne stokes solunumu) serebral olaylarda ve düşük kardiyak out put’lu hastalarda görülür.
Ateş: Ateşin varlığı dispnenin nedeni olarak genellikle infeksiyöz bir olaya işaret eder. Pulmoner embolisi olan hastalarda da düşük dereceli bir ateş olabilir. Taşipneik hastada oral ateş güvenilir olmadığı için rektal ateş alınır.
Pulsus Paradoxus: İnspiryum sırasında sistolik kan basıncında normalden daha fazla düşmedir. Pulsus paradoksus iciddi astım ve kardiyak tamponantlı hastalarda 20-30 mmHg veya daha fazla bulunabilir. Maalesef bu testin yapılması fazla zaman alır (sensitif değildir) ve diğer kardiyopulmoner rahatsızlığı olan pek çok hastada görülür. Acil bölümde yararlılığı sınırlıdır.

Genel Görünüm
Konuşabilme: Hastanın konuşabilmesi ve uzun cümleler kurabilmesi dispnenin şiddetinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Gürültülü ve uzun süredir nefes darlığı olan hastalar bir kelimelik cevap verebilen hastalardan genellikle daha az can sıkıcıdır.
Mental Durum: Hasta ajitasyon, dezoryantasyon veya depresse mental durumun bulgularını gösteriyor mu? Hepsi potansiyel hipoksinin göstergeleridir.
Pozisyon: Dispnenin nedeninden bağımsız olarak ciddi dispneik hastalar genellikle dik oturur ve hafifçe öne eğilmiş durumdadırlar. Supin pozisyon ciddi bir hastalık ile daha ilişkilidir.
Siyanoz: Santral ve periferal siyanoz sıklıkla karışır. Periferal siyanoz dolaşım yetmezliği ve vasokonstriksiyonu olan hastalarda periferal kapiller yatakta artmış oksijen kullanımından kaynaklanır. Bu tipik olarak benekli siyanotik ekstremitelere yol açar. Satral siyanoz ağız ve yüz çevresinde daha sık görülür ve en az 5 gm/dl’lik desatüre hemoglobin gerektirir. Böylece 15 gm/dl normal hemoglobin düzeyi olan bir hastada &67 oksijen saturasyonunuda santral siyanoz gelişecektir. Halbuki hemoglobini düzeyi 10 gm/dl olan anemik bir hastada oksijen saturasyonu %50 azalıncaya kadar siyanoz gelişmeyecektir.
Kulak, Burun ve Boğaz: Astımlı hastalarda sinüs enfeksiyonu aynı anda bulunabileceğinden sinüzit bulguları için yüz palpe edilmelidir. Mükoz membranlar hidrasyon durumu için muayene edilir. Dişler ve diğer yabancı cisimler için oral kaviteye bakılır. Juguler venöz dolgunluk (JVD) ve trakeal deviasyon varlığı için boyuna bakılır.
Pulmoner Muayene: Hasta yardımcı solunum kaslarının kullanımı, göğüs hareketlerinin sınırlanması ve paradosal göğüs hareketlerinin varlığı açısından muayene edilir. Perküsyon sıklıkla ihmal edilir fakat tüm hastalara yapılmalıdır. Hiperrezonans pnömotoraksı özelliklede tansiyon pnömotoraksı düşündürür. Göğüs stridor, inspiryum – ekspiryum oranı, wheezing, ral, ronküs, sürtün ve konsolidasyonun kanıtları için muayene edilir.
Kardiyovasküler Sistem: Yükselmiş santral venöz basıncın kanıtları için boyun venleri muayene edilir. Bu bulgu ciddi dispneik hastalarda intratorasik basınçtaki geniş varyasyonlar nedeniyle güvenilir olmayabilir. Hastalar gallop, murmur ve sürtünmenin varlığı için muayene edilir.
Ekstremiteler: Ekstremitelere ödem, nabzın niteliği ve periferal siyanozun varlığı için bakılır. Tırnak yatakları clubbing bulgusu için muayene edilir.

Yardımcı Tanıtsal Testler
Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene olguların çoğunda dispnenin etyolojisini ortaya çıkaracaktır. Bununla beraber tanısal testler tanıyı doğrulamak veya koymak, umulmadık bulguları görmek veya tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için sıklıkla gerekir.

Laboratuvar Çalışmaları
Arteriyel Kan Gazı: Arteriyel kan gazı analizi yeterli oksijenizasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesinde kötü görünen tüm hastalarda yapılır. Komplikasyonsuz astıma veya oksijenizasyon durumu pulse oksimetre ile ölçülebilen, sistemik perfüzyonu normal olan genç ve sağlıklı hastalar için kan gazı analizine gerek yoktur. Siyanoz, açıklanamayan koma, mental durum bozukluğu, açıklanamayan nefes darlığı, yorgunluk ve agressit davranışlar, ciddi hipotansiyon, belirgin solunum güçlüğü, karbondioksit retansiyonu düşünülen, yorgun görünüşlü ve tidal volümü yetersiz astım hastalarda arteriyel kan gazı analizi gereklidir. Arteriyel kan gazı ölçümü alveola-arteriyel (A-a) gradiyentin hesaplanmasında da kullanılabilir. Bu ölçüm gaz değişiminin yeterliliğinin saptanması için orta derecede yararlı bir testtir.
A-a gradient = [713 mmHgO2 x F1O2] - PO2 – (1.2 x PCO2)
Akciğer hastalığı olmaksızın normal değeri 5-20 mmHg arasında değişir. Alveolar hipoventilasyon (narkotik overdose nörojenik apne gibi) dışında herhangibir nedenle oluşan hipoksemi bu gradiyenti arttıracaktır.
Tam Kan Sayımı ( CBC): Tam kan sayımının bize faydası karar verme aşamasında destekleyici olması, zararı ise bizi yanlış yönlendirmesi olabilir. Hastaların çoğunda CBC’ye hemoglobin düzeyinin değerlenndirilmesi için bakılır ve lökosit sayımı ve ayrımı infeksiyon veya inflamasyon tanısını düşündürür veya destekler.
Balgamın Gram Boyaması: Balgamın gram boyaması pnömoninin olası etyolojisini saptamada en yararlı tanısal testtir. Kabul edilebilir spesmen birkaç squamöz hücre ile birlikte her küçük büyütme alanında (100x) 25 veya daha fazla lökosit içerir. Kabul edilebilir spesmen kütülere gönderilir. Ayaktan tedavi olabilecek toplum kökenli alt solunum yolu enfeksiyonu düşünülen hastalarda kültür alınması gereksiz olabilir.
D-Dimer: D-dimer cross-bağlı fibrinin plasmin tarafından proteolizisi sonucu otaya çıkan bir yıkım ürünüdür. Pulmoner emboli tanısında sensitivitesi %84.8, spesifitesi %68.4, negatif prediktif değeri %90’larda iken pozitif prediktif değeri %30’lardadır. Kantitatif olarak enzime bağlı immunosorbent analiz (ELISA) yöntemiyle bakılan D-dimer düzeyinin 250 ng/mL’nin altında olması venöz trombozu dışlamada faydalıdır ancak; bu yöntemi uygulamak oldukça uzun zaman alır (latex ve immunofiltrasyon teknikleri hızlıdır fakat sensitivitesi düşüktür). D-dimer düzeyi enfeksiyon, cerrahi, travma, kardiyovasküler hastalıklar ve malignite durumlarında da yükselebilen oldukça nonspesifik bir testtir. Normal impedans pletismografi (IPG) veya USG sonucu ile beraber düşür D-dimer düzeyinin varlığı proksimal derin ven trombozu (DVT) için %99 negatif prediktif değere sahiptir. Bu test nonimaziv yöntemlerle kombine edilmediği zaman faydalı görünmemektedir. Ayrıca kullanılan bir takım değişik metodolojiler henüz standardize edilmemiştir ve en sensitif metot olan ELİSA yöntemi başlangıç klinik değerlendirme aşamasında hemen sonuç veren bir yöntem değildir. Sonuç olarak D-dimer testini kullanmayı planlayan hekimlerin, günümüzde mevcut olan metotların tanısal doğruluğundaki aralığın farkında olmaları ve hastanelerinde yada lokal laboratuarlarda kullanılan spesifik D-dimer testinin doğruluğunu öğrenmeleri önerilmektedir.

Görüntüleme Çalışmaları
Göğüs Radyografileri: Akut olarak gelişmiş dispnesi olan hastaların değerlendirilmesinde göğüsün posteroanterior ve lateral görüntüleri en yararlı testtir. Oldukça rahatsız veya klinik olarak stabil olmayan hastada yatakbaşı anteroposterior film çekilir.
Ekokardiyografi: Acilde elde edilebiliyorsa ekokardiyografinin miyokardiyal duvar hareketleri, perikardiyal tamponad, aort disseksiyonu, valvüler disfonksiyon, pulmoner emboli de sağ vetrikül yüklenme bulguların tesbitide oldukça faydalı olduğu gösterilmiştir. Özellikle masif veya submassif pulmoner emboli şüphesinde acil servis hekimi tanıyı destekleyici bir metod olarak ekokardiografiyi düşünmelidir. Ekokardiyografi sağ atrial, sağ ventriküler veya proksimal pulmoner arteriyel emboliyi gösterebilir. Puymoner embolili hastalarda normal sistemik hemodinami ile beraber, ekokardiyografide sağ ventrikül disfonksiyonu bulguları varsa dikkatli monitörizasyon ve daha agressif tedavi düşünülmesi önerilmektedir. KKY’liği olgularında ise acil hekimin tedaviyi yönlendirme ve hastanın o anki kardiak fonksiyonunun değerlenndirilmesi amacıyla yatak başı ekokardiyografiden yararlanması gümüzüde oldukça yaygındır.
Impedans Pletismografi (IPG): Proksimal venlerdeki (popliteal, femoral veya iliak venler) oklusiv trombüsleri güvenilir biçimde belirleyebilir; fakat nonoklusiv proksimal derin ven trombozunda (DVT) güvenilirliği azdır; ayrıca baldır DVT için sensitivitesi düşüktür. Yapılan yeni çalışmalar proksimal DVT için sensitivitesinin %70 civarında olduğu gösterilmiştir.
Kompresyon Ultrasonu: Manuel kompesyonla beraber dupleks USG, DVT tanısında yaygın olarak kullanılır olmuştur (11). Kompesyonla beraber dupleks USG’nin proksimal DVT için oldukça yoksek sensiticite (%97) sahip olduğu gösterilmiştir. USG’nin DVT için pozitif prediktif değeri İPG’ye göre daha yüksek bulunmuştur (USG %94, İPG %83). Böylece klinik açıdan önemli proksimal DVT tanısı, normal İPG ve kompresyon USG sonucu ile başvuru anında dışlanabilir.
Venografi: DVT tanısında kullanılan tanısal testler arasında altın standartü ters olarak geçerliliğini korumaktadır. Venografi, USG sonuçlarının şüpheli olduğu durumlarda ve/veya nefatif USG sonucuna rağmen klinik olarak hala yüksek olasılıklı DVT şüphesi olan durumlarda faydalıdır. Bununla beraber girişimse, ağrılı ve pahalı bir yöntem olması, yaklaşık %5-10 hastada teknik açıdan yetersizlik (ven kanülasyonunun uygunsuzluu, kontrast maddenin proksimal alt ekstremitede dilüsyonu veya obezite, şiddetli ödem, selülit ve daha önceki tromboza bağlı olarak yeterli görüntüleme eksikliği), yaklaşık %1-3 hastada kontrasta bağlı alerjik reaksiyon ve iyatrojenik venöz tromboz oluşumu bu yöntemin dezavantajlarıdır. Bu noninvaziv yöntemler olan İPG ve kompresyon USG kullanımının geçerliliğini ortaya koymaktadır. Bu testler proksimal DVT için sensitiftir; fakat baldır DVT için sensitif değildir. 
Ventilasyon/Perfüzyon Scanning (V/Q scan): Pulmoner emboli şüphesi olduğunda bu minimal ivaziv prosedür göz önünde bulundurulmalıdır. Normal ve V/Q scan %99 sensitiviteye sahiptir ve klinik şüpheden bağımsız olarak pulmoner emboli tanısını dışlatır. Eğer V/Q scan yüksek olasılıklı ve pulmoner emboli için klinik şüphede yüksekse antikoagülasyn zorunludur V/Q scan düşük olasılıklı ve pretest şüpheside düşükse diğer tanılar aranmalıdır. V/Q scan ve klinik şüphe olasılığının diğer tüm kombinasyonları pulmoner anjiografi, spiral CT veya MRI anjiografi gibi daha ileri bir değerlendirmeyi gerektirir.
Spiral Bilgisayarlı Tomografi ve Magnetic Resonans Görüntüleme (MRI) Anjiografi: Spiral bilgisayarlı tomografi bir çalışmada pulmoner arteriografi ile karşılaştırılmıştır. Tam sensiticitesi %82-90 ve spesifitesi %93-96 bulunmuştur. Doğruluğu, subsegmental pulmoner emboli durumunda daha düşüktür. MRI anjiografi pulmoner embolide %75-100 sensitif ve %95-100 spesifik bulunmuştur. Bununla beraber stabil olmayan hastalarda kullanımı sınırlıdır.
Pulmoner Arteriografi: V/Q scan pulmoner emboli tanısını koymada veya dışlamada sıklıkla yararlı olsa da pulmoner arteriografi tanı için gold standart olarak kalmıştır. İdeal olarak embolik episodun 24-48’inci saati içinde yapılır. Arteriografi tanı hakkında şüphe duyulan hastalarda yapılmalıdır (özellikle antikoagülasyon için risk faktörleri varsa).
Elektrokardiografi: Elektrokardiogram (EKG) bütün kritik hastalarda ve primer kardiyak hastalık veya aritmi olasılığı olan hastalarda çekilir.

Diğer Testler
Pik Ekspiratuar Akım Hızı (PEFR): PEFR ölçümü kullanışlı, tekrar edilebilir, noninvaziv ve bronkospazmın miktarını ve tedaviye yanıtını rakamsal olarak ifade edebilen bir yöntemdir. Ölçüm için ucuz, portabıl ve küçük bir alet (peak flowmeter) kullanılır. Spirometre ile ölçülen birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV) ile koreledir. Daha çok astımda tedaviye yanıtın monitörizasyonu için kullanılır.
Pulse Oximetry: Oksijen satürasyonunun devamlı noninvaziv monitörizasyonuna olanak sağlar. Pulse oksimetre astım, kronik akciğer hastalığı, pnömoni ve kalp yetmezliği gibi çeşitli durumlarda hipokseminin belirlenmesi amacıyla acil serviste sürekli takip için kullanılan moninvaziv ve ucuz bir alettir. Kardiyak arrest, hipotansiyon, hipotermi ve vazokonstrüksiyon hallerinde yanlış sonuçlar verebilir. Pulmoner emboliyi ekarte etmek için kullanılmamalıdır. Çünkü bu hastalarda oksijen satürasyonu normal olabilir. Yine puls oksimetre oksihemoglobin, karboksihemoglobin ve methemoglobin arasındaki farkı ayırt edemez ve yanlış sonuçlar verebilir.

Tedavi
Dispnenin tek bir nedeni olmadığı gibi tedavide tek değildir. Dispnesi herhangi bir nedenle oluşan hastanın tedavisinde temel prensip hava yolu devamlılığının ve yeterli oksijenizasyonun (PaO2’nin 60 mmHg’dan ve satürasyonun %90’dan daha yüksek tutulması) sağlanmasıdır. Özellikle terminal dönem malignitesi ve dispnesi olan hastalar benzodiazepin ve/veya opiatlardan yarar görebilir. Diğer prensipler bronkospazmın azatılması, ödemin çözülmesi ve infeksiyonun tedavisini içerir. 

Özel Durumlar
Gebelerde Dispne
Solunum fizyolojisindeki kompansatuar değişikler (artmış oksijen tüketimi, azalmış fonksiyonel residüel kapasite, artmış dakika ventilasyon) gebeliğin ileri evrelerinde sıklıkla dispne şikayetine yol açar. Ek olarak, gebe hastada pulmoner komplikasyon riski artmıştır.
Kardiyak iskemisi olduğu düşünülen gebe kadınlar gebe olmayan hastalara benzer şekilde tedavi edilirler (trombolitik tedavi dışında). American College of Cardiology/ American Heart Asociation tarafnda trombolitik tedavi relatif kontroendike olarak düşünülmektedir. Şüpheli miykard infarktüslü hastalar medikal tedavi veya acil perkutan girişim için değerledirilmelidir.
Gebelerde tromboembolik hastalık insidansı artmıştır. Gebelik sırasında warfarim kontraendike olduu için hasta doğuma kadar heparin ile tedavi edilir. Pulmoner embolizm için hem unfraksiyone heparin hem de düşür moleküler ağırlıklı heparin kullanımı kabul edilen hastalarda relatif kontraendike olarak düşünülmektedir. Bununla beraber gebe kadın aksi komplikasyonlar olmaksızın trombolitikler ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Trombolitiklerin kullanımı ekstrem hastalar için saklanmalıdır.
Amniotik sıvı embolisinih klasik başvuru şekli doğum veya bir düşük ile birlikte hipotansiyon ve dispnenin gelişmesidir. Hastalarda dakikalar içinde kardiyak arrest gelişebilir. Kardiyopulmoner bypass ve pulmoner arter tromboembolektominin kullanımı ölümcül amniotik sıvı embolili hastada başarı ile kullanılmıştır.
Gebelik sırasında astımlı hastaların üçte bir kadarının astımı kötüleşir, üçte biri düzelir ve üçte birinin semptomlarında değişiklik olmaz. Tedavi edilmeyen astma sonucunda gelişebilecek hipoksi fetus üzerinde ilaçlardan daha fazla istenmeyen etkiye sahiptir. Tedavi esas olarak gebe olmayan hastalarınkine benzerdir. Teofilin, sodyum kromoglikat, inhale betamimetiklerin fetus üzerinde yan etkileri gösterilmemiştir. İnhale steroidler ağır akut ataklarda gerekirse sistemik steroidler kullanılabilir. Epinefrin kontraendikedir.

Bilinmeyen Nedenli Dispne
Dispne şikayeti olan ve tanısı konulamamış hasta grubu hekimi sıkıntıya sokar. Bu hastalar sıklıkla altta yatan pulmoner ve patalojiye sahiptir. Hasta iyi görünüyor, normal bir PO2’na sahip, göğüs radyografisi normal ve belirgin medikal problemlere sahip değilse (diabet, kardiyak hastalık vb.) ertesi gün takip vizitine gelmek üzere evine gönderilebilir.Diğer hastalar yatırılır.

                         

   www.sabem.saglik.gov.tr/kaynaklar/2821.pdf

Hiç yorum yok: